ミスは起きるものと思うべし。

点滴と内服の重複というとんでもないミスが起きてしまった。
どちらにも開始日時を明記してあったが、
あらかじめ両者の指示をかいてあったために
指示を受けた看護婦さんがどちらも同時に行ってしまったのである。
（点滴を3日したあとで、点滴内容を内服薬に変えるという指示だった）

ミスが発覚したのは2日半後。
幸いなことに患者さんには軽い副作用ですんだが、
過量投与で致命的になりうる副作用を招くおそれのある劇薬だ。

実行日を確認しないで投与したこと、
どういう目的で薬をつかっているか（薬の作用）を理解せずに
点滴をし、内服を渡したという点で看護婦さんの責任は重い。

が、家に帰って顛末を話したところ家族から言われた。
人はミスを起こすものと思うこと、ミスがおこる隙をあたえないような
指示をすることを考えたらどうか。
たしかに私には予定を組んで先回りした指示を出す癖がある。
看護婦さんたちも薬局もあらかじめわかっていれば作業がスムースだし、
こちらも「早く指示をだして」と言われずにすむ。
でもこれは指示と実行の間の時間差があるので、ミスを生む可能性がある。

私も反省すべき点が大いにあったのだった。
言われるまで気づかないなんて・・・猛省している。
ミスを責めるばかりでなく、皆で「どうしたらミスが減るか」を
協力していかなくてはいけないのだろう。

ずっと昔、交通事故を起こしたときに警察官に言われたことを思い出す。
「人は倒れるもの、バイクは転ぶものと思って運転してください」
ミスはおきるもの、でも出来る限り防ぐことを考えて行かねば。